Свидетельство изготовлено типографским способом на плотной белой бумаге. Расположено вертикально. Графы заполнены от руки черными чернилами. В свидетельстве указаны оценки по 14 предметам и то, что госпожа Модина удостоена звания домашней учительницы. Свидетельство заверено круглой печатью.