Прямоугольный лист картона согнут по вертикали. Лицевая сторона оклеена ледерином темно-синего цвета. Внутри наклеен тонкий лист бумаги белого цвета. Графы текста заполнены от руки черными чернилами.  Удостоверение заверено печатью Славгородского районного исполнительного комитета и подписями председателя и секретаря.