Мандат представляет собой прямоугольный лист зеленой плотной бумаги, расположенный горизонтально. В верхнем левом углу портрет В.И. Ленина. Текст отпечатан типографским способом, графы заполнены от руки фиолетовыми чернилами. Мандат заверен подписью председателя комиссии.