Форма для кирпича принадлежала семье Сайц Адольфа Адольфовича, ветерана труда «Славгородского завода радиоаппаратуры» (СЗР).
Предназначена для изготовления двух кирпичей. Использовалась до середины ХХ века.
Форма изготовлена из дерева. Состоит из корпуса и двух боковых ручек.